医保支付改革工作新进展！对医疗行业影响巨大

2022-11-05 00:00:00

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10月19日，医疗保障局办公室印发了区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知（医保办发〔2020〕45号，以下简称《方案》），要求10月中旬前，各省参考试点城市的条件，选择符合条件的城市，申报医保局。10月19日，医疗保障局办公室印发了区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知（医保办发〔2020〕45号，以下简称《方案》），要求10月中旬前，各省参考试点城市的条件，选择符合条件的城市，申报医保局。10月底前，医保局评估并确定试点城市名单。12月，各试点城市实行预分组，做好付费技术准备工作。2021年3月起，具备条件的地区备案后可先行启动实际付费；2021年年底前，全部试点地区进入实际付费阶段。看来，这一进程还是很快的。区域点数法总额预算和按病种分值付费是怎么一回事？点数法就是通过对某一统筹区域内前几年（一般为3年）实际诊疗病种消耗资源（包括床日、费用、效果等）进行综合评价分析，参考其他地区诊疗该病种的资源消耗，确定该区域的“病种分值”（即点数），某一家医疗机构治疗不同疾病就会得到不同的分值（点数），收治分值高的大病、重病，得到的分值就多。所以，点数法的本质就是按病种（组）分值结算，全称为总额控制下的按病种（病组）分值结算，是一种融合了宏观总额预算管理和按病种（病组）付费的支付制度。这一方式通过病种分值表中各病种（组）的分值（权重）表示不同病种治疗时的资源消耗情况差异，但并不给出各病种的结算价格。各病种的结算价格由分值单价（即分值的现金价值）与该病种的分值一同确定。而分值单价由地区统筹基金预算总额与各医疗机构提供的服务总量一同确定。各医疗机构按所收治病人的病种情况和诊疗情况积累分值。

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